PADI 体験プログラム　病歴書



この病歴書は体験ダイビングに参加される前に、
医師の診断を受けるべきかを判断するためのもので、
該当するからといってダイビングをする資格に欠けることを意味するわけではありません。
ダイビング時の安全性を阻害させる条件を判明させ、
医師からのアドバイスを必要とすることを意味します。
いずれかが当てはまる場合には、
体験ダイビング参加前に医師の診断書を提出していただかなければなりません。


1 現在、中耳炎・外耳炎にかかっていますか？
2 いままでに耳の病気をしたことがありますか？
また、難聴や身体のバランスがとれないといった障害（めまいやふらつき）になったことがありますか？
3 耳や副鼻腔の手術を受けたことがありますか？
4 現在、風邪をひいていたり、鼻づまりがあったり、副鼻腔炎や気管支炎にかかっていますか？
5 いままでに呼吸器系の病気、重度の花粉症やアレルギー、肺の病気にかかったことがありますか？
6 いままでに気胸になったことがありますか？また胸部の手術を受けたことがありますか？
7 現在、活動性の喘息がありますか？また、肺気腫や結核になったことがありますか？
8 現在、運動能力や精神面に影響が起こり得る薬を服用していますか？
9 普段の行動に影響を与えるような健康上や精神上の問題がありますか？
10 妊娠をしている、もしくはその可能性がありますか？
11 結腸（大腸）切除の手術を受けたことがありますか？
12 心臓病や心臓発作の病歴がありますか？また心臓や血管系の手術をしたことがありますか？
13 今までに高血圧症または狭心症になったことがありますか？また、現在血圧の治療薬を服用していますか？
14 45歳以上の方にお聞きします。家系に心臓病や心臓発作の病歴を持つ方がいますか？
15 出血が止まりにくい病気、あるいは他の血液病の病歴がありますか？
16 糖尿病になったことがありますか？
17 気を失うことがあったり、けいれんやてんかんの病歴がありますか？また、これらの予防薬を服用していますか？
18 ケガ、骨折、手術などで、現在でも背中、腕や足に後遺症が残っていますか？
19 閉所恐怖症、開所恐怖症の病歴や、パニック発作になったことがありますか？



☆ご質問等がございましたら、ご遠慮なくメールにてご連絡ください。
ご予約は予約フォームよりお願いします。

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